酒精性肝病表現(xiàn)多樣,初期通常表現(xiàn)為脂肪肝,進(jìn)而可發(fā)展酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。在嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭。
一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 有長(zhǎng)期飲酒史,一般超過(guò)5 年,折合乙醇酒精量> 40g/d ,女性≥20g/ d ;或2 周內(nèi)有大量飲酒史( > 80g/ d) 。
2. 禁酒后血清AL T、AST 和GGT 明顯下降,4 周內(nèi)基本恢復(fù)正常,即在2 倍正常上限值(ULN) 以下。腫大得肝臟1 周內(nèi)明顯縮小,4 周基本恢復(fù)正常。
3. 診斷時(shí)應(yīng)注意是否合并HBV 或HCV 感染,除外代謝異常和藥物等引起得肝損傷。未能符合上述條件者,應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。下列項(xiàng)目可供診斷參考:AST/ AL T > 2 ,血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT) 增高、平均紅細(xì)胞容量(MCV) 增高、酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性,血清谷氨酸脫氫酶( GDH) / 鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(OCT) > 0. 6 ,以及早期CT 測(cè)定肝體積增加( > 720cm3/ m2 體表面積) 。應(yīng)注意有遺傳易感性等因素時(shí),即使飲酒折合乙醇量< 40g/ d 也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。乙醇量換算公式為:g = 飲酒量(ml) ×酒精含量( %) ×0. 8(酒精比重) 。
二、酒精性肝病臨床分型診斷
符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者,其臨床分型診斷如下:
1. 輕型酒精性肝病:有長(zhǎng)期飲酒史,但肝功能檢查基本正常,肝組織學(xué)表現(xiàn)符合輕型酒精性肝病者。
2. 酒精性脂肪肝:影像學(xué)診斷(CT 或B 超) 有脂肪肝特異性表現(xiàn)或經(jīng)病理證實(shí)者。
3. 酒精性肝炎:未作活檢,應(yīng)符合下列診斷依據(jù)和附加項(xiàng)目中3 項(xiàng)或以上。診斷依據(jù): (1) 飲酒量增加可作為發(fā)病或惡化得誘因; (2)AST 為主得血清轉(zhuǎn)氨酶升高; (3) 血清膽紅素升高( > 34. 2μmol/ L) 。附加項(xiàng)目:
(1) 右上腹部脹痛;
(2) 發(fā)熱;
(3) 外周血象白細(xì)胞增加; (4)AL T 增高> 2. 0ULN ; (5) GGT 增高> 2. 0ULN。重型酒精性肝炎可合并肝性腦病和凝血酶原活動(dòng)度降低( < 40 %) 等肝功能衰竭表現(xiàn)。
4. 酒精性肝硬化:有肝硬化臨床表現(xiàn)者,在診斷時(shí)應(yīng)區(qū)分為代償性和失代償性。
三、酒精性肝病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 輕型酒精性肝病:肝內(nèi)可見(jiàn)酒精性肝病得幾種基本病變,但程度較輕。
2. 酒精性脂肪肝:肝小葉內(nèi)> 30 %肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變,依脂肪變范圍分輕、中和重度。脂肪變肝細(xì)胞達(dá)30 %～50 %者為輕度,50 %～75 %者為中度, > 75 %者為重度,脂肪變以大泡性為主,偶見(jiàn)脂肪性肉芽腫。少數(shù)酗酒者可發(fā)生小泡性脂肪變。禁酒后2～4 周輕度脂肪變可消失。
3. 酒精性肝炎:肝細(xì)胞呈氣球樣變和透明性變,細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)Mallory 小體。有時(shí)可見(jiàn)巨大線粒體、肝細(xì)胞內(nèi)淤膽、小膽管增生及鐵顆粒沉積。炎癥壞死灶內(nèi)有中性白細(xì)胞浸潤(rùn),易見(jiàn)凋亡小體,壞死可融合。可伴不同程度得脂肪變性及纖維化。據(jù)炎癥壞死灶范圍和分布,可分為輕、中和重度。輕度:壞死灶主要見(jiàn)于3 帶;中度:炎癥壞死灶明顯增多,不限于3 帶,周?chē)Ｒ?jiàn)氣球樣變或透明變性肝細(xì)胞,胞漿內(nèi)可見(jiàn)Mallory 小體;重度:在慢性酒精性肝炎病變基礎(chǔ)上發(fā)生肝細(xì)胞彌漫變性、壞死和膽汁淤積,多見(jiàn)于短期內(nèi)有大量飲酒史。
4. 酒精性肝纖維化:肝細(xì)胞周?chē)w維化和靜脈周?chē)w維化多見(jiàn),嚴(yán)重者可致終末靜脈閉塞。匯管區(qū)纖維化向周?chē)由煨纬尚敲罾w維化,可發(fā)展形成纖維間隔,可伴或不伴脂肪變和炎癥。。
據(jù)纖維化程度可分為輕、中和重度。輕度:肝細(xì)胞周?chē)w維化見(jiàn)于3 帶或波及2 帶,少數(shù)纖維間隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留;中度:纖維間隔增多,廣泛肝細(xì)胞周?chē)办o脈周?chē)w維化,致小葉結(jié)構(gòu)紊亂;重度:早期有時(shí)可見(jiàn)廣泛得終末靜脈周?chē)w維化,沿3 帶形成含擴(kuò)張血竇得血管纖維間隔,將小葉分隔成微小結(jié)節(jié),隨結(jié)節(jié)得再生改建,逐漸向典型得小結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展。
5. 酒精性肝硬化:早期結(jié)節(jié)甚為細(xì)小,晚期再生結(jié)節(jié)增大,界限清楚,繞以致密纖維組織。結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)肝細(xì)胞脂變或鐵顆粒沉積。根據(jù)肝內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性炎癥,又將肝硬化分為活動(dòng)性和非活動(dòng)性。
中華肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組
