2021年，瑞典卡羅林斯卡學(xué)院在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表得一項(xiàng)研究報(bào)告稱，在患有勃起功能障礙（英文簡(jiǎn)稱ED）合并冠心病得患者群體中，接受西地那非（俗稱偉哥）治療得患者與接受前列地爾治療（一種血管擴(kuò)張劑）得患者相比，服用西地那非得患者似乎壽命更長(zhǎng)，而且患新發(fā)心臟病得風(fēng)險(xiǎn)更低。研究一出，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域眾多學(xué)者對(duì)此展開了激烈得討論。因?yàn)樵谝酝鞯啬欠潜徽J(rèn)為是一種對(duì)心血管有副作用得藥物，對(duì)于患有心臟病得勃起功能障礙患者而言，西地那非并不被推薦使用。那究竟事實(shí)如何，今天文章重點(diǎn)將圍繞此問題展開分析。

1、先來看看《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》是“何方神圣

《美國(guó)心臟病雜志》創(chuàng)刊于1958年，由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)主辦，主要研究和心血管相關(guān)得各種醫(yī)學(xué)問題，是全世界心血管領(lǐng)域重要得雜志之一，諸多心血管相關(guān)得前沿理論和先進(jìn)診療技術(shù)，都在此雜志上得到率先披露?！睹绹?guó)心臟病雜志》英文簡(jiǎn)稱JACC，目前在世界范圍內(nèi)，它和柳葉刀（Lancet）、新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊(NEJM)、英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊（BMJ）合稱“四大很好醫(yī)學(xué)期刊”。在心血管可以得醫(yī)學(xué)可能眼里，能在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表一篇論文，不但榮譽(yù)至高，而且等于是用世界級(jí)得學(xué)術(shù)為自己得能力背書，論文自身得含金量會(huì)受到較大得肯定，學(xué)術(shù)理論同樣能夠形成較佳得臨床模范。

2、再來看看，西地那非和心血管得關(guān)聯(lián)

1989年，美國(guó)輝瑞公司以人體內(nèi)細(xì)胞信號(hào)分子為靶標(biāo)，研制出西地那非得“前身”-UK92480，主要目得在于治療冠心病和肺動(dòng)脈高壓。但在1989年到1993年間，西地那非經(jīng)過健康志愿者Ⅰ期試驗(yàn)后, 進(jìn)入Ⅱ期試驗(yàn)階段時(shí),輝瑞通過對(duì)有限數(shù)量得心絞痛患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)治療觀察, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)西地那非對(duì)心絞痛患者沒有達(dá)到預(yù)期得效果, 因而終止了對(duì)治療心血管病得臨床研究。

雖然輝瑞公司研發(fā)得西地那非，對(duì)于治療心臟病得目得失敗了，但是公司發(fā)現(xiàn)西地那非能夠有效治療勃起功能障礙（下面用ED代替），之后從1995年到1998年，西地那非便被研究作為治療勃起功能障礙得藥物，順利得通過了III期臨床試驗(yàn)，到1998年當(dāng)年，西地那非被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市、以及其他30余個(gè)China得批準(zhǔn)上市，專門用于治療男性ED。

西地那非上市后，大量多中心、雙盲、平行、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)了，西地那非治療ED得安全性和有效性。而在西地那非上市之前，針對(duì)男性ED并沒有有效得口服治療藥物，大多數(shù)ED患者當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是心理疾病，只能通過心理治療或者局部注射血管擴(kuò)張劑（諸如前列地爾）治療，而這些治療方法不但有效率低，而且還有一定得創(chuàng)傷。所以西地那非得出現(xiàn)，是ED治療領(lǐng)域一次較大得醫(yī)療技術(shù)革新，對(duì)眾多ED男性患者是一個(gè)利好消息。也正因?yàn)槿绱?，西地那非一上市，就在全世界范圍?nèi)取得了超高得銷售占比。

3、一直以來，西地那非被認(rèn)為是一種對(duì)心血管有風(fēng)險(xiǎn)得藥物

雖然西地那非上市后，被證明能夠有效治療男性ED，但由于藥物除了對(duì)身體內(nèi)特定細(xì)胞分子能夠產(chǎn)生靶向抑制之外，對(duì)特定細(xì)胞分子得其他同類“亞型“也產(chǎn)生一定得無差別抑制，因此西地那非被證明存在一定得副作用，特別是對(duì)心血管得副作用，包括臉色潮紅和、心跳加快、心悸心慌等，同時(shí)西地那非在全世界范圍內(nèi)，也出現(xiàn)了用藥不當(dāng)導(dǎo)致得心血管健康風(fēng)險(xiǎn)、甚至死亡，因此各個(gè)China對(duì)西地那非得使用設(shè)定了較嚴(yán)格得使用限制。

而在臨床上，西地那非也并不被推薦、甚至是禁止用于有心血管疾病得男性ED患者。西地那非說明書中，也明確提到對(duì)患有左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈狹窄，特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄）和伴有血壓自主控制嚴(yán)重?fù)p害得疾病，此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用西地那非，包括蕞近6個(gè)月內(nèi)曾有心肌梗死、休克或危及生命得心律失常得患者、有心力衰竭或冠心病不穩(wěn)定性心絞痛得患者、以及靜息狀態(tài)低血壓或高血壓得患者，因?yàn)獒t(yī)學(xué)上還缺乏此類患、應(yīng)用西地那非安全性和有效性得臨床對(duì)照資料，所以此類患者應(yīng)用西地那非也應(yīng)該謹(jǐn)慎。至今為止，雖然沒有直接得醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性證據(jù)證明西地那非，可增加心血管疾病患者得健康風(fēng)險(xiǎn)，但臨床大夫仍然不建議患有心血管疾病合并ED得男性患者使用西地那非。

4、本次《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》得研究結(jié)論，卻恰好相反

雖然一直以來，在大多數(shù)學(xué)者和患者得傳統(tǒng)觀念中，西地那非對(duì)患有心血管疾病得患者是危險(xiǎn)，但本次《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》得研究結(jié)論，卻恰好相反,甚至是顛覆了，一直以來對(duì)西地那非得認(rèn)知。根據(jù)2021年3月份發(fā)表在。《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上得研究期刊《Association of Phosphodiesterase-5 Inhibitors Versus Alprostadil With Survival in Men with Coronary Artery Disease》（中文名：磷酸二酯酶-5抑制劑與前列地爾與冠狀動(dòng)脈疾病男性生存率得關(guān)系）顯示，患有穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病得男性，如果因ED而服用了西地那非，可能會(huì)延長(zhǎng)預(yù)期壽命，而且心臟病新發(fā)作得風(fēng)險(xiǎn)也更低。

這個(gè)試驗(yàn)過程是這樣得，把參與試驗(yàn)得總共18000余名患者分成2組，這些患者參與試驗(yàn)之前得6個(gè)月內(nèi)，可能發(fā)生過心梗或者進(jìn)行過球囊擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，也就是說這些患者或多或少都存在心血管器質(zhì)性病理問題，從而在試驗(yàn)過程證實(shí)西地那非，到底對(duì)原有心血管器質(zhì)性病變得患者是利是害。將這些患者其中16548名接受西地那非治療，另外一組1994名接受前列地爾治療。研究表面，在試驗(yàn)之后得5.8年隨訪時(shí)間里，接受西地那非治療得患者，其死亡率是14%（有2261名患者死亡），而接受前列地爾組得死亡率高達(dá)26%（有521例患者死亡），這個(gè)結(jié)果表面，接受西地那非治療得患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)比接受前列地爾治療得患者低12%。

研究還發(fā)現(xiàn)，與接受西地那非治療得患者相比，使用前列地爾治療得患者，更易發(fā)生中風(fēng)、糖尿病、心力衰竭、心房顫動(dòng)和外周血管疾病等；與接受前列地爾治療得患者相比，接受西地那非治療得患者可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)心肌梗死、心力衰竭，以及血運(yùn)重建手術(shù)得風(fēng)險(xiǎn)。而且，這種保護(hù)是呈劑量依賴性得。也就是說西地那非得劑量越頻繁，上述風(fēng)險(xiǎn)越低。

5、《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》得研究結(jié)論，可信么？

《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》作為全世界四大很好醫(yī)學(xué)期刊之一，特別是在心血管臨床學(xué)術(shù)研究方面有較高得權(quán)威性，所以但從實(shí)驗(yàn)本身得真實(shí)性、實(shí)踐性，客觀來說是存在理論真實(shí)性得。雖然實(shí)驗(yàn)本身并無任何問題，但就從試驗(yàn)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上，還是存在一定得不足之處，因?yàn)檫@個(gè)研究試驗(yàn)是“觀察性研究”，也就是說雖然試驗(yàn)結(jié)果顯示通過西地那非治療冠心病，患者死亡率更低，但這并不能推斷西地那非和冠心病之間得因果關(guān)系或臨床益處。

也就是說這項(xiàng)隨訪觀察性實(shí)驗(yàn)研究，只能從實(shí)驗(yàn)本身角度說明、或者從2組試驗(yàn)小組說明，接受西地那非治療得冠心病患者死亡率更低。并不能說明西地那非對(duì)患有冠心病患者使用更有益處，因?yàn)檫@組（16548）接受西地那非一類PDE5抑制劑治療得，也出現(xiàn)了死亡病例。也不能跳出試驗(yàn)框架之外，去肯定西地那非比前列地爾，對(duì)冠心病患者更好。因?yàn)樵囼?yàn)得2組并沒有設(shè)置完全等同得數(shù)量、和完全等同得條件。比如說有部分研究人員認(rèn)為，有可能接受西地那非治療得患者比接受前列地爾治療得患者更健康，因此風(fēng)險(xiǎn)更低、死亡率更低。而為了確定是否是西地那非降低了風(fēng)險(xiǎn)，該團(tuán)隊(duì)要進(jìn)行下一階段得研究，以將患者隨機(jī)分為兩組，一組使用西地那非，另一組用安慰劑。

參考文獻(xiàn)：

1、Daniel P Andersson, Laura Landucci, Ylva Trolle Lagerros《Association of Phosphodiesterase-5 Inhibitors Versus Alprostadil With Survival in Men with Coronary Artery Disease》doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.045

2、姜輝 戴玉田 鄧春華 《枸櫞酸西地那非（萬(wàn)艾可）20周年臨床應(yīng)用華夏可能共識(shí)》

3、柏松 劉艷 顧明《枸櫞酸西地那非聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療頑固性高血壓得臨床效果分析》

4、西地那非說明書